Rüya Perisi
Aktif Üye
Lyme hastalığının tesbit ve tedavisinde ,Doktorlar standart testlerin bu hastaların çoğunda teşhis koymada yetersiz kalacağını ve bu hastaların çoğunun standart tedavilerle iyileşemeyeceğini anlamalıdır
Lyme hastalığı spiral şeklinde bir bakteri tarafından meydana getirilir ve Borrelia burgdorferi olarak isimlendirilir. Keneler tarafından bulaştırılır. Büyük Taklitçi olarak Lyme hastalığı isimlendirilir, çünkü hemen her hastalığı taklit edebilir ve bu yüzden sıklıkla yanlış teşhis konur
Kronik hastalıklı herhangi birisi ve özellikle kronik yorgunluk sendromu ve fibromyaljisi olanların sebep olarak lyme hastalığının düşünülmesi gerekir.
Kronik Lyme' lı hastalarda çok sıklıkla yorgunluk , eklem ve kas ağrısı,uyku bozuklukları ve bilişsel problemler( beyin sisi, düşünce akışında yavaşlama, hafıza bozuklukları) vardır.Borrelia enfeksiyonu sıklıkla düşük derece ensefalopati(beyin enfeksiyonu) ile neticelenir ve bu depresyon, bipolar bozukluk, panik atak, deride uyuşma,karıncalanma,yanma, kaslarda zayıflık ve seyirme yapabilir. Ayrıca multipl skleroz , demans,amyotrofik lateral skleroz gibi nörolojik bozukluklar lyme la birlikte ortaya çıkabilir.
Ayrıca bu enfeksiyon sıklıkla hormonal eksiklikler, anormal pıhtılaşma artışı ve immun bozukluğa yolaçabilir ve bunlarda yakınmaları arttırır.
Kronik lyme hastaları sıklıkla garip ve tuhaf yakınmalara sahiptir ve hastanın gittiği birçok doktor tarafından anlamlandırılamaz ve hastalara sık olarak psikolojik olduğu söylenir ve hastalar hipokondriak olarak tanımlanir ve psikiatriste yönlendirilir. Çünkü semptomlar çok çeşitlidir , hastalara genellikle test ve tedavi bile düşünülmez. Eğer test yapılırsa ,standart testler kronik lyme hastalarının %90 nını gözden kaçırabilir.
Standart testler İgMve İgG antikorlarının bir immun ölçümüdür ve sonra Western Blot la doğruluğunun onaylanmasıdır. Problem bu testlerin erken dönem akut lyme hastalığını tesbit etmeye yönelik tasarlanmasıdır ve kronik lyme hastalığını belirlemedeki zayıflığıdır.Doktorlar(infeksiyon hastalıkları, dahiliyeci ve aile doktoru ve diğerleri) sıklıkla Amerikan hastalık kontrol merkezinin (CDC)kriterlerini pozitif test kriteri olarak kullanırlar. Bu kriterler asla tanı koyma aracı değildir ve daha ziyade epidemiyolojik taramaya yöneliktir.
Eğer biri gereken tanı kriteri için genişletilmiş western blot kullanırsa, çalışmalar düşük yalancı pozitiflik ve tesbit hassasiyetinin geliştiğini göstermiştir.
Lyme bakterisiyle birlikte bulaşan birçok ilave enfeksiyon vardır , bunlar Bartonella,Babesia,Erlichia ve diğerleridir.Ülkenin değişik yerlerinde değişik türler vardır ,test yapma bu yüzden zor ve az hassasdır.
Kronik lyme hastalığının tedavisi çok problematik olabilir, çünkü borrelia bakterisi standart hücre duvarlı halinden,hücre duvarı içermeyen forma (L-form) ve antibiyotik tedavisine dirençli Kistik forma dönüşebilir. Standart antibiyotik tedavisi hücre duvarı olan forma etkilidir, L formuna ve kistik formuna etkisizdir ve bunlar kronik lyme hastasında genellikle bulunur.Sonuç olarak alışılmış 2-4 haftalık intravenöz ve oral antibiyotikler az etkili olabilir. Hatta aylar ve yıllarca uzun süre oral veya intravenöz antibiyotik kullanımı , tek major tedavi olarak kullanılırsa etkisiz olabilir.
Multi sistemik,bütünleyici yaklaşımla bu hastalar tedavi edilmelidir,çünkü dramatik olarak başarılı tedavi şansını arttırır.Bu sinerjistik antibiyotik kombinasyonu kullanımını içerir , L forma ve kistik şekle karşı da etkilidir, immunmodulatörlerin, lyme a etkili bitkisel ilaçların, antikoagulanların(pıhtılaşma engelleyicilerin), hormonal tedavilerin,reçeteli lysosomotropiklerin ( Borrelia ya etkili çeşitli antibiyotiklerin hücre içi erişimini arttırır) kullanımı da buna dahildir.
Kronik lyme hastalığının efektif tanı ve tedavisi, Doktorların standart testlerin bu hastaların çoğunda yetersizliğini anlamaları ve standart tedavinin çoğu zaman başarısız olduğunu bilmelerine bağlıdır
LYME HASTALIĞININ TANI VE TEDAVİSİ
(Kent Holtrof, MD)
Borrelia Bugdorferinin Özellikleri
1)1500 üzeri gen dizilimi
2)En az 132 fonksiyone gen( Sfiliz bakterisi 22 fonsiyonegen içerir)
3)21 plasmid içerir( Normal bakteriden 3 misli fazladır)
İmmun Aşınma( Gizlipatoloji)
1.Bağışıklık baskılama
2.Faz veya antijenik değişme
3. Fiziksel .......
4.Sekresyon(salgı) faktörü
Lyme hastalığını tipi
1.Erken dönem lyme hastalığı( 1 ci dönem)
...a.Semptomların başlangıcı öncesi ve esnasında..
...b.Uygun şekilde tedavi edilirse iyileşir.
2. Yayılmış Lyme (evre 2)
...a.Birçok vucut sistemi tutulmuş
...b.Tedavi edilmesi daha zor
3.Kronik Lyme Hastalığı (evre 3)
...a.1 yıl ve üzeri hastalığın olması
...b.Serolojik testler az güvenilir
...c.Tedavi daha agressif ve uzun süre olmalı
Kronik Lyme
1. Hastalık karakter değiştirir
2.İmmun baskılanma vardır
3.Lyme testlerinin pozitifliği daha az muhtemeldir
4.Borrelia nın değişik formları gelişir
5.Büyük ihtimalle ilave enfeksiyon vardır
6.İmmun baskılanma ve bozulma
7.Tedavisi oldukça zordur
8. Koruyucu vucut bölümlerini tutar(SSS,Göz ,Eklem sıvısı gibi)
Değişken biçimsel formlar
1.Hücre duvarı içeren Spiroket formu(kandaki aktif form)
2.Hücre duvarı içermeyen hücre içinde gizlenen L-formu
3.Kistik form (Antibiyotikler etkisiz)
Borrelia nın immun supresyonu
1.Borrelia immun sistem hücrelerine saldırır,fonksiyonunu bozar ve bu hücreleri öldürür.
2.Ne kadar uzun süreli enfeksiyon varsa, bağışıklık sisteminde tahribat o oranda fazladır
3.Ne kadar çok spiroket vucutta varsa , bağışıklık sistemi o oranda bozuktur.
Koruyucu alanlar(bakterinin antibiyotik ve bağışıklık sisteminden daha az etkileneceği vucut alanları)
1)Hücre içi
2)Ligament ve tendonların içi
3) Merkezi sinir sistemi
4)Göz
5)Eklem sıvısı
Lyme ın Tanısı
1.Tanı kliniktir ve uygun testle desteklenmelidir ( Muhtemel yalancı negatif test sonucu bilinmelidir)
2.Multisistemik tutulum araştırılmalıdır
3.Lyme hastalarının % 17 si kene ısırığını ,%36 sı eritemi hatırlar
4.Kronik Lyme da yaklaşık %55 hasta negatif test sonucuna sahiptir
5.PCR(bakteri DNA sının belirlenmesi) en iyi şartlarda %30 pozitiftir ve kesin lyme hastalığı olduğunu gösterir- çoklu örnek ve çoklu numune ile yapılmalıdır
Naturel Killer(bağışıklık sisteminin Katil hücreleri) hücre aktivitesi ve sayısı(Diğer adıylaCD57
1.Düşük sayı aktif lyme hastalığında görülür.
2.İnfeksiyonun derecesini yansıtabilir
3. Tarama testi olarak kullanılabilir
4.Tedaviye cevabın izlenmesinde kullanılabilir
5. Enfeksiyonun tekrar alevlenmesini(relaps) önceden tahmin etmekte kullanılabilir
ELİSA antikor test
1.Kronik lyme lı % 75 hastada negatif sonuç verir
WESTERN BLOT testi
1.Borreliaya spesifik antijenlere cevabı gösterir( zar,flagella,genetik materyal vs...)
2.Bandlar değişik hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir
3.Bazı bandlar potansiyel olarak değişik spiroketlerdede görülür ki bunlara non-spesifik bandlar denir.Spesifik bandlar Borrelia ya aittir
4.Spesifik bandlar 18,23-25,28,31,34,37,39,58,83-93
5.Tüm spiroketlere özgü band 41 dir ve non-spesifiktirborrelia için( ağız içi spiroketler, sfiliz ve borrelia da ki hareketi sağlayan flagellaya karşı oluşan antikor bu bandı oluşturur)
6.İmmun cevap varsa borrelia enfeksiyonunda ilk oluşan bandlar genellikle 41 ve 23 cü bandlardır
7.31 ci bandın pozitifliği genellikle başlangıç enfeksiyonundan itibaren 1 yıl geçmeden görülmez.
CDC(Amerikan hastalık kontrol merkezi) İGG Western blot pozitiflik kriterleri
1.İGG western blot 10 banddan 5 ini içeriyorsa pozitiftir (18,23,28,30,39,41,45,58,66)
2.Kriterler erken lyme üzerine kuruludur
3.İGENEX(Lyme konusunda uzmanlaşmış bir Amerikan laboratuarı) spesifik bandlara 3 band (31,34 ve 83) spesifik olmayan bandlara 3banddaha(22,37,73) ilave eder
CDC İGM western blot kriterleri
1.İGM WB 3 banddan 2 sini (23,39,41) içermeli
2.İGENEX bunlara 3 spesifik (31,34,83) ve 3 spesifik olmayan band (22,37,73) ilave eder.
Western Blot kriterlerinin Gözden Geçirilmesi
1.İGG WB;2 Spesifik band kriterinin hassaslık ve özgüllüğü arttırdığı gösterilmiştir
2.1 pozitif band varsa lyme tanısı konabilir ( WB İGG veyaWB İGM de).bunlar 18,23,28,39 veya 58 ci bandlar veya aşağıdaki bandlardan iki veya daha fazlası; bunlar 30,45,41 ve 93
3.Test negatif ve daha fazla doğrulama gerekiyorsa İGENEX WBelde edilebilir( Spesifik bandlara tipik olarak kronik lyme da görülen 31,34 ve83 cü bandlar ilave edilebilir.
4.18, 23,28,31,34,39,58 veya 83 bandlardan biri pozitifse
5.Herhangi bir testtte Borrelia pozitifse, nörotoksin testi yapılması düşünülmeli
6.İlave enfeksiyon testleri düşünülmeli
7. Koagülasyon bozuklukları kontrol edilmeli
Lyme hastalığı tedavisi
1.Optimal sonuç için bütünleyici tedavi kullanın.
2.Kronik lyme da sadece antibiyotik tedavisinin muhtemel başarı şansı düşüktür.
3.Kronik lyme da uzun süreli tedavi sıklıkla gereklidir.
4.Klinik ipuçları kullan
5.Herxheimer reaksiyonunu gözle (3-4 hafta periyodla oluşabilir)
..a. bitkisel takviyeler faydalı olabilir.
..b.immunmodulatörler(bağışıklık düzenleyicileri)kullanılabilir.
..c.Antibiyotikler
-Oral(ağızdan)
-İntramuskuler
-İntravenöz
-Sıklıkla antibiyotik kombinasyonlarına lysomotropiclerin ilavesi integrative yaklaşımda farklı borrelia formlarının tedavisinin olmasında etki için gereklidir(Spiroket, L-form,Kistik form)
..d.İntravenöz antimikrobyaller( antiviraller vd.) veya İntravenöz immunglobulin kullanımı
..e.Lysomotropics gibi ilave ilaçlar bitkisel antibiyotiklerin etkinliğini arttırabilir.
..1.Samento veya gelişmiş versiyonu Keline
..2.Cumanda veya gelişmiş versiyonu Eklipse
..3.Temel olarak Eklipse in artemisinin ve Keline lekombinasyonunu düşün.
..4.Koagülasyon bozukluğu varsa heparin ve fibrinolitik enzimler kullan. (vakaların %80 indekoagülasyon bozukluğu (pıhtılaşmada artış var)
..5.Probiyotik (barsak faydalı bakterileri) ve doğal mantar ilaçlarını uzun süreli antibiyotik kullanımında ver.
İmmunmodülasyon(Bağışıklık düzenleyici)
.1.İmmun fonksiyonu düzeltmede esastır.
..a.Leukostim
..b.Proboost
..c.Maitaki mantarı
..d.Transfer faktör-Lyme spesifik
..e.Düşük doz Naltrexone (3.5 mg gün)
..d.Delta-Immune
..e.Neupogen (Filgrastim)(Farelerde Borrelia nın eradikasyonunu arttırdığı gösterilmiştir)5mcg/kğ
..d.Benicar ( Marshal Protokolü
Oral Antibiyotikler
.1.Tetrasiklinler-Doksisiklin,Minosiklin(Türkiyede yok) 2x2tablet/gün veya Tetrasiklin 500 mg 3-4x2 tablet
..a.İyi doku nüfuzuna sahipler
..b.Borrelia ve Erlichia nın ikisine de etkili
..c.Özellikle minosiklinde belirgin olmak üzere antiinflamatuar özellikleri mevcut
..d.Güneş ışığına duyarlılık artışı ve mideye yan etkileri mevcut. Güneşe fazla çıkılmamalı ve mutlaka tok alınmalı( rennie talcid gibi mide ilaçları ve süt ürünleri ile birlikte alınmamalı, emilimi azalır)
.2.Penisilin grubu antibiyotikler, örneğin Augmentin BİD veya eşdeğerleri oral 1 gram 2 veya 3 kez 1 tablet alınmalı (3
gramın üzerine çıkılmamalı yoksa içerdiği Klavunatın karaciğer üzerine doza bağlı toksik etkisi ortaya çıkabilir)
Amoksisilin grubu penisilin grubu antibiyotikler (Largopen ve eşdeğerleri) 1 gram tbl 3x1 veya 3x2 tablet alınabilir.
Ayrıca Probenesiddenen penisilinlerin böbrekten atılımını azaltıcı ilaç (500 mg lık formu var ve Türkiyede bulunmuyor) günde 3-4 kez alınabilir. Böylece vucutta bu grup antibiyotikler daha yüksek konsantrasyonda daha uzun süre kalır ve etkinlik arttırılmış olur.
.3.Makrolid grubu antibiyotiklerden (Zitromax veeşe değerleri) azitromisin 500-600 mg, klaritromisin (Macrol ve eşdeğerleri)1000-2000 mg/gün veya ( Ketek) Telitromisin 800 mg/gün kullanılabilir.Zitromaxve Klaritromisinin (Macrol ve eşdeğerleri) etkili olabilmesi için hücre içini alkalen yapıcı ve bu antibiyotiklerin mikroorganizmaya ulaşmasını kolaylaştırıcı hydroxyklorokin (Plaquenil 200 mg,2x1,) veya (Pk-Merz tbl 100mg) amantadin 3x1 gün) kullanılmalıdır. Plaquenil kullanırken 6 ayda bir göz dibi muayenesi ve görme alanı testi şarttır. Çünkü düşükte olsa görme üzerine toksiketkisi vardır ve bu ilaç kullanılırken görmesinde bozulma olan ilacı kesmeli ve hemen göz muayenesi yapılmalıdır.Ketek in kalpte iletim zamanını uzatıcı etkisi vardır ve QT aralığını uzatan diğer antibiyotiklerle kombine edilmemelidir. Ayrıca bu grup antibiyotikler kullanırken ayda bir karaciğer fonksiyon testleriyapılmalıdır.
..a.Bu grup antibiyotiklerle penisilin ve sefalosporinler (Cefaks, Cefnet ve eşdeğerleri) ve flagyl veya Tinidazol sıklıkla kombine edilebilir
..b.Cefdinir (Cefnet 300mg ve eşdeğeri) 3x1 veya 2 cijenerasyondan Cefaks(cefuroxim) 500mg 2x2kullanılabilir
..c.Flagyl(metranidazol) 250-500 mg 1 veya 3 kez veya Tinidazol 500 mg 2x1 oral her 1-3 ay içinde 2 hafta kullanılmalı.Borrelia nın kistik formunu öldürür.
-Bu grupte trasiklinlerin etkisini azaltabilir
-Alkolle şiddetli geçimsizliği vardır ve antabuse reaksiyonuna yol açabilir. Kesinlikle alkollü içki ve alkol içeren ilaç bu
ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.
-Potansiyel olarak sinir hücrelerine toksiktir. Beraberinde B vitamini alımı bu yan etkiyi azaltabilir.
-Erişkinler kullanabilir.
.4..Rifampin 300 mg 2x1 oral verilebilir.Hem bartonellaya hem de borrelia ya etkindir.
Benzathine penisilin(Deposilin) 1.2-2.4 milyon unite haftada 1-2 kez kombine edilebilir. Gastrointestinal sisteme yan
etkisi yoktur ve etkinliği intravenöz tedaviye yakın olabilir.
İntravenöz Antibiyotikler
.1..1 yıldan uzun süreli hastalık varsa kullanılabilir
.2..Oral tedaviyi hasta tolere edemiyorsa
.3..Kronik lyme ın başlangıcında ilk 1-3 ay semptomlarda kısmen azalma oluncaya kadar verilebilir sonra oral/intramüsküler tedaviyle devam edilebilir.
.4..Uzun süreli hastalık ve immunsupresyonda uzun süre İV antibiyotik gerekebilir.
.5..Ceftriaxone(Novosef ve eşdeğerleri) sıklıkla 2-4gram/gün haftada 4 gün kullanılır 3 gün ara verilir (Pulse tedavi)
..a.Uzun süreli kullanımda safra koyulaşması ve safra taşı riski vardır ve beraberinde oral Actigall kullanımı bu riski azaltır.
..b.Karaciğer fonksiyon testleri izlenmeli
.6..Cefotaxim(Claforan)
..a.Günde 2 kez 2 gram kullanım gerektirir. Sürekli serum içinde günde 8 grama kadar verilebilir
..b.Karaciğer fonksiyonları izlenmeli
.7..Doxycycline 400 mg gün yavaş infüzyonla verilmeli(İntravenöz formu Türkiyede yok)
..a.Santral venöz kateter gerektirir(yakıcıdır ve çevrevenleri tahrip edebilir)
..b.Gebe ve çocukta kullanılmaz.
.8..Azitromisin 500 mg gün(Türkiyede intravenöz formu yok)
..a.Santal kateter gerektirir.
..b. Sınırlı deneyim vardır.
.9..Ampisilin/Sulbactam (Ampisid 1 gram flakon ve eşdeğerleri).Günde 3 kez 3 gram intravenöz olarak verilebilir.
.10..Timentim( 4 cü kuşak penisilin ve Klavulanat). 3.1 gramİV 6 saatte bir.
.11..Primaxin 500-1000 mg İV 2-3x1 lyme ilave enfeksiyonunda
İlave Enfeksiyon
.1..Kronik lyme da çok yaygın ve nerdeyse universaldir.
.2..Tanı koydurucu testler az güvenli ve sınırlıdır.
.3..İlave enfeksiyonlu hasta daha çok rahatsızdır.
.4..İlave enfeksiyonlu hastanın tedavisi çok daha zordur.
Muhtemel İlave Enfeksiyonlar
.1..Babesia
.2..Bartonella
.3..Erlichia
.4..Mycoplasma
.5..Virüsler, EBV,CMV,HHV6,HHV7
.6..Diğerleri
Antikor testleri yüksek oranda yalancı negatifliğe sahiptir ve lyme tedavisine cevap zayıfsa negatif test sonucuna rağmen ampirik tedavi düşünülmelidir.
Babesia
.1..Bir tür parazittir.(Bir çalışma kronik lyme hastalarının%66 sında Babesia ilave enfeksiyonu olduğunu göstermiştir)
.2..Kenelerde çok farklı türleri bulunur.(13 üzeri)
.3..Tüm çeşitleri kapsayan test yoktur.
.4..Tanı koydurucu testler hassas değildir.
.5..Kronik inatçı enfeksiyon belgelenmiştir.
.6..İnfeksiyon immunsupressiftir.(Bağışıklık sistemini baskılar ve Lyme tedavisinin etkinliğini azaltır.)
Babesia Tedavisi
.1..Lyme ilaçlarını kullanırken tedavi edilebilir.
.2..Lariam 250 mg ( 5 kapsül yükleme dozu yapılır) sonra günde 1 kapsül 1 hafta 5 haftada bir bu tedavi yapılır. Yanında artemisinin(Uzakdoğuda sıtma tedavisinde kullanılan bitkisel bir ilaç) verilir.Ancak Lariam tolerasyonu zor bir ilaçtır. Geçmişte major depresyon atağı geçirmişler ve kalp sorunu olanlar kullanmamalıdır.Diğer babesia tedavilerine dirençli hastalar için son seçenek olarak elde tutulmalıdır.
.3..Atovaquone(Mepron,Wellvone) 750 mg 2x1(yağlı gıdalarla alımı emilimini arttırır, aç alınmamalıdır.), buna ilave olarak (atovaquone)direnç gelişimini engellemek için azitromisin (Azitro ve eşdeğerleri)(bu antibiyotik aç alındığında emilimi artar, tok alınmamalı, yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra veya gece saat kurularak yemek dışı vakittte alınmalıdır) 500-600mg/gün .4-6 ay ve kronik geç evre enfeksiyonda 8-12 ay kullanılmalı.(Atovaquone un çok pahalı olması kullanımında sıkıntı yaratan bir husustur ve bu ilaç Türkiyede bulunmamaktadır, ancak yurtdışından bakanlık onayı olduğu takdirde Türk eczacılar birliği tarafından reçete ve sağlık kurulu raporu ile ücretsiz olarak getittirilebilmektedir. Babesia tedavisinde kullanımı en kolay ilaçtır ve yan etkisi diğer babesia ilaçlarından oldukça azdır. Dr.A.A.Ö)
.4..Flagyl ve Tinidazol da babesia ya kısmen etkili olabilir ve genellikle diğer babesia ilaçlarıyla kombine edilebilir ve onların etkinliğini arttırabilir. Tekli tedavi olarak kullanılmaz.
.5..Artemisinin günde 2 kez 2-3 tablet (aç karnına) faydalı olduğu gösterilmiştir.( Ancak direnç gelişimi olabilir ve ilerleyen zamanda etkinliğini kaybedebilir. Bu madde artemisia bitki extresinin sentetik türevidir. Aslı olan artemisia maddesi çoklu etken madde içerir ve direnç gelişimi daha zordur ve bunun kullanılması bu nedenle daha çok önerilmektedir. Dr.A.A.Ö)
Bartonella
.1..Kedi tırmığı hastalığında görülen bartonella etkeninden farklı türler hastalık yapar ve daha agressif seyreder.
.2..Gastrit ve kızartılar, SSS tutulumu, epilepsi, hassas deri nodülleri ve ağrılı yaralar görülebilir.
.3..Tedaviye dirençli depresyon, panik atak, anksiete gibi psikiatrik belirtilerle kendini gösterebilir.
.4..Testler bartonella tedavisinde ve teşhisinde hassas değildir.
.5..Levaquin(levofloksasin) 750mg gün tek doz( 18 yaş üstü kullanabilir)
.6..Cipro 750 mg 2x1(18 yaş üstü kullanabilir)
.7..Doxy 100mg(monodoks, tetradox) 2x2 (tok)(8 yaş üstünde kullanılabilir)
.8..Zitromax 500-600 mg gün (aç)
.9..Rifampisin(Rifcap, rifocin) 600 mg gün (aç)( diğer bazı ilaçların kan seviyelerini düşürebilir, doğum kontrol haplarını etkisiz hale getirebilir, babesia da kullanılan Mepron un kan seviyesini düşürüp etkisiz değerlere düşmesine yol açabilir, dikkatli olunmalıdır. Dr.A.A.Ö)
(Son yıllarda bartonellada en sık levofloksasin ve psikiatrik belirtili olgularda rifampisin kullanılmaya başlanmıştır.Rifampisin ,zitromax gibi bartonellaya etkin diğer bir antibiyotikle kombine edilmelidir , çünkü tek başına kullanıldığında direnç gelişim riski vardır. Bartonella psikiatrik belirtili olgularda suisid riski taşıyan bir ilave enfeksiyondur. Dr.A.A.Ö)
(Dr. Kent Holtrof'un makalesinden Dr.Ahmet Akif Özbek tarafından çevrilmiştir.)
Lyme hastalığı spiral şeklinde bir bakteri tarafından meydana getirilir ve Borrelia burgdorferi olarak isimlendirilir. Keneler tarafından bulaştırılır. Büyük Taklitçi olarak Lyme hastalığı isimlendirilir, çünkü hemen her hastalığı taklit edebilir ve bu yüzden sıklıkla yanlış teşhis konur
Kronik hastalıklı herhangi birisi ve özellikle kronik yorgunluk sendromu ve fibromyaljisi olanların sebep olarak lyme hastalığının düşünülmesi gerekir.
Kronik Lyme' lı hastalarda çok sıklıkla yorgunluk , eklem ve kas ağrısı,uyku bozuklukları ve bilişsel problemler( beyin sisi, düşünce akışında yavaşlama, hafıza bozuklukları) vardır.Borrelia enfeksiyonu sıklıkla düşük derece ensefalopati(beyin enfeksiyonu) ile neticelenir ve bu depresyon, bipolar bozukluk, panik atak, deride uyuşma,karıncalanma,yanma, kaslarda zayıflık ve seyirme yapabilir. Ayrıca multipl skleroz , demans,amyotrofik lateral skleroz gibi nörolojik bozukluklar lyme la birlikte ortaya çıkabilir.
Ayrıca bu enfeksiyon sıklıkla hormonal eksiklikler, anormal pıhtılaşma artışı ve immun bozukluğa yolaçabilir ve bunlarda yakınmaları arttırır.
Kronik lyme hastaları sıklıkla garip ve tuhaf yakınmalara sahiptir ve hastanın gittiği birçok doktor tarafından anlamlandırılamaz ve hastalara sık olarak psikolojik olduğu söylenir ve hastalar hipokondriak olarak tanımlanir ve psikiatriste yönlendirilir. Çünkü semptomlar çok çeşitlidir , hastalara genellikle test ve tedavi bile düşünülmez. Eğer test yapılırsa ,standart testler kronik lyme hastalarının %90 nını gözden kaçırabilir.
Standart testler İgMve İgG antikorlarının bir immun ölçümüdür ve sonra Western Blot la doğruluğunun onaylanmasıdır. Problem bu testlerin erken dönem akut lyme hastalığını tesbit etmeye yönelik tasarlanmasıdır ve kronik lyme hastalığını belirlemedeki zayıflığıdır.Doktorlar(infeksiyon hastalıkları, dahiliyeci ve aile doktoru ve diğerleri) sıklıkla Amerikan hastalık kontrol merkezinin (CDC)kriterlerini pozitif test kriteri olarak kullanırlar. Bu kriterler asla tanı koyma aracı değildir ve daha ziyade epidemiyolojik taramaya yöneliktir.
Eğer biri gereken tanı kriteri için genişletilmiş western blot kullanırsa, çalışmalar düşük yalancı pozitiflik ve tesbit hassasiyetinin geliştiğini göstermiştir.
Lyme bakterisiyle birlikte bulaşan birçok ilave enfeksiyon vardır , bunlar Bartonella,Babesia,Erlichia ve diğerleridir.Ülkenin değişik yerlerinde değişik türler vardır ,test yapma bu yüzden zor ve az hassasdır.
Kronik lyme hastalığının tedavisi çok problematik olabilir, çünkü borrelia bakterisi standart hücre duvarlı halinden,hücre duvarı içermeyen forma (L-form) ve antibiyotik tedavisine dirençli Kistik forma dönüşebilir. Standart antibiyotik tedavisi hücre duvarı olan forma etkilidir, L formuna ve kistik formuna etkisizdir ve bunlar kronik lyme hastasında genellikle bulunur.Sonuç olarak alışılmış 2-4 haftalık intravenöz ve oral antibiyotikler az etkili olabilir. Hatta aylar ve yıllarca uzun süre oral veya intravenöz antibiyotik kullanımı , tek major tedavi olarak kullanılırsa etkisiz olabilir.
Multi sistemik,bütünleyici yaklaşımla bu hastalar tedavi edilmelidir,çünkü dramatik olarak başarılı tedavi şansını arttırır.Bu sinerjistik antibiyotik kombinasyonu kullanımını içerir , L forma ve kistik şekle karşı da etkilidir, immunmodulatörlerin, lyme a etkili bitkisel ilaçların, antikoagulanların(pıhtılaşma engelleyicilerin), hormonal tedavilerin,reçeteli lysosomotropiklerin ( Borrelia ya etkili çeşitli antibiyotiklerin hücre içi erişimini arttırır) kullanımı da buna dahildir.
Kronik lyme hastalığının efektif tanı ve tedavisi, Doktorların standart testlerin bu hastaların çoğunda yetersizliğini anlamaları ve standart tedavinin çoğu zaman başarısız olduğunu bilmelerine bağlıdır
LYME HASTALIĞININ TANI VE TEDAVİSİ
(Kent Holtrof, MD)
Borrelia Bugdorferinin Özellikleri
1)1500 üzeri gen dizilimi
2)En az 132 fonksiyone gen( Sfiliz bakterisi 22 fonsiyonegen içerir)
3)21 plasmid içerir( Normal bakteriden 3 misli fazladır)
İmmun Aşınma( Gizlipatoloji)
1.Bağışıklık baskılama
2.Faz veya antijenik değişme
3. Fiziksel .......
4.Sekresyon(salgı) faktörü
Lyme hastalığını tipi
1.Erken dönem lyme hastalığı( 1 ci dönem)
...a.Semptomların başlangıcı öncesi ve esnasında..
...b.Uygun şekilde tedavi edilirse iyileşir.
2. Yayılmış Lyme (evre 2)
...a.Birçok vucut sistemi tutulmuş
...b.Tedavi edilmesi daha zor
3.Kronik Lyme Hastalığı (evre 3)
...a.1 yıl ve üzeri hastalığın olması
...b.Serolojik testler az güvenilir
...c.Tedavi daha agressif ve uzun süre olmalı
Kronik Lyme
1. Hastalık karakter değiştirir
2.İmmun baskılanma vardır
3.Lyme testlerinin pozitifliği daha az muhtemeldir
4.Borrelia nın değişik formları gelişir
5.Büyük ihtimalle ilave enfeksiyon vardır
6.İmmun baskılanma ve bozulma
7.Tedavisi oldukça zordur
8. Koruyucu vucut bölümlerini tutar(SSS,Göz ,Eklem sıvısı gibi)
Değişken biçimsel formlar
1.Hücre duvarı içeren Spiroket formu(kandaki aktif form)
2.Hücre duvarı içermeyen hücre içinde gizlenen L-formu
3.Kistik form (Antibiyotikler etkisiz)
Borrelia nın immun supresyonu
1.Borrelia immun sistem hücrelerine saldırır,fonksiyonunu bozar ve bu hücreleri öldürür.
2.Ne kadar uzun süreli enfeksiyon varsa, bağışıklık sisteminde tahribat o oranda fazladır
3.Ne kadar çok spiroket vucutta varsa , bağışıklık sistemi o oranda bozuktur.
Koruyucu alanlar(bakterinin antibiyotik ve bağışıklık sisteminden daha az etkileneceği vucut alanları)
1)Hücre içi
2)Ligament ve tendonların içi
3) Merkezi sinir sistemi
4)Göz
5)Eklem sıvısı
Lyme ın Tanısı
1.Tanı kliniktir ve uygun testle desteklenmelidir ( Muhtemel yalancı negatif test sonucu bilinmelidir)
2.Multisistemik tutulum araştırılmalıdır
3.Lyme hastalarının % 17 si kene ısırığını ,%36 sı eritemi hatırlar
4.Kronik Lyme da yaklaşık %55 hasta negatif test sonucuna sahiptir
5.PCR(bakteri DNA sının belirlenmesi) en iyi şartlarda %30 pozitiftir ve kesin lyme hastalığı olduğunu gösterir- çoklu örnek ve çoklu numune ile yapılmalıdır
Naturel Killer(bağışıklık sisteminin Katil hücreleri) hücre aktivitesi ve sayısı(Diğer adıylaCD57
1.Düşük sayı aktif lyme hastalığında görülür.
2.İnfeksiyonun derecesini yansıtabilir
3. Tarama testi olarak kullanılabilir
4.Tedaviye cevabın izlenmesinde kullanılabilir
5. Enfeksiyonun tekrar alevlenmesini(relaps) önceden tahmin etmekte kullanılabilir
ELİSA antikor test
1.Kronik lyme lı % 75 hastada negatif sonuç verir
WESTERN BLOT testi
1.Borreliaya spesifik antijenlere cevabı gösterir( zar,flagella,genetik materyal vs...)
2.Bandlar değişik hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir
3.Bazı bandlar potansiyel olarak değişik spiroketlerdede görülür ki bunlara non-spesifik bandlar denir.Spesifik bandlar Borrelia ya aittir
4.Spesifik bandlar 18,23-25,28,31,34,37,39,58,83-93
5.Tüm spiroketlere özgü band 41 dir ve non-spesifiktirborrelia için( ağız içi spiroketler, sfiliz ve borrelia da ki hareketi sağlayan flagellaya karşı oluşan antikor bu bandı oluşturur)
6.İmmun cevap varsa borrelia enfeksiyonunda ilk oluşan bandlar genellikle 41 ve 23 cü bandlardır
7.31 ci bandın pozitifliği genellikle başlangıç enfeksiyonundan itibaren 1 yıl geçmeden görülmez.
CDC(Amerikan hastalık kontrol merkezi) İGG Western blot pozitiflik kriterleri
1.İGG western blot 10 banddan 5 ini içeriyorsa pozitiftir (18,23,28,30,39,41,45,58,66)
2.Kriterler erken lyme üzerine kuruludur
3.İGENEX(Lyme konusunda uzmanlaşmış bir Amerikan laboratuarı) spesifik bandlara 3 band (31,34 ve 83) spesifik olmayan bandlara 3banddaha(22,37,73) ilave eder
CDC İGM western blot kriterleri
1.İGM WB 3 banddan 2 sini (23,39,41) içermeli
2.İGENEX bunlara 3 spesifik (31,34,83) ve 3 spesifik olmayan band (22,37,73) ilave eder.
Western Blot kriterlerinin Gözden Geçirilmesi
1.İGG WB;2 Spesifik band kriterinin hassaslık ve özgüllüğü arttırdığı gösterilmiştir
2.1 pozitif band varsa lyme tanısı konabilir ( WB İGG veyaWB İGM de).bunlar 18,23,28,39 veya 58 ci bandlar veya aşağıdaki bandlardan iki veya daha fazlası; bunlar 30,45,41 ve 93
3.Test negatif ve daha fazla doğrulama gerekiyorsa İGENEX WBelde edilebilir( Spesifik bandlara tipik olarak kronik lyme da görülen 31,34 ve83 cü bandlar ilave edilebilir.
4.18, 23,28,31,34,39,58 veya 83 bandlardan biri pozitifse
5.Herhangi bir testtte Borrelia pozitifse, nörotoksin testi yapılması düşünülmeli
6.İlave enfeksiyon testleri düşünülmeli
7. Koagülasyon bozuklukları kontrol edilmeli
Lyme hastalığı tedavisi
1.Optimal sonuç için bütünleyici tedavi kullanın.
2.Kronik lyme da sadece antibiyotik tedavisinin muhtemel başarı şansı düşüktür.
3.Kronik lyme da uzun süreli tedavi sıklıkla gereklidir.
4.Klinik ipuçları kullan
5.Herxheimer reaksiyonunu gözle (3-4 hafta periyodla oluşabilir)
..a. bitkisel takviyeler faydalı olabilir.
..b.immunmodulatörler(bağışıklık düzenleyicileri)kullanılabilir.
..c.Antibiyotikler
-Oral(ağızdan)
-İntramuskuler
-İntravenöz
-Sıklıkla antibiyotik kombinasyonlarına lysomotropiclerin ilavesi integrative yaklaşımda farklı borrelia formlarının tedavisinin olmasında etki için gereklidir(Spiroket, L-form,Kistik form)
..d.İntravenöz antimikrobyaller( antiviraller vd.) veya İntravenöz immunglobulin kullanımı
..e.Lysomotropics gibi ilave ilaçlar bitkisel antibiyotiklerin etkinliğini arttırabilir.
..1.Samento veya gelişmiş versiyonu Keline
..2.Cumanda veya gelişmiş versiyonu Eklipse
..3.Temel olarak Eklipse in artemisinin ve Keline lekombinasyonunu düşün.
..4.Koagülasyon bozukluğu varsa heparin ve fibrinolitik enzimler kullan. (vakaların %80 indekoagülasyon bozukluğu (pıhtılaşmada artış var)
..5.Probiyotik (barsak faydalı bakterileri) ve doğal mantar ilaçlarını uzun süreli antibiyotik kullanımında ver.
İmmunmodülasyon(Bağışıklık düzenleyici)
.1.İmmun fonksiyonu düzeltmede esastır.
..a.Leukostim
..b.Proboost
..c.Maitaki mantarı
..d.Transfer faktör-Lyme spesifik
..e.Düşük doz Naltrexone (3.5 mg gün)
..d.Delta-Immune
..e.Neupogen (Filgrastim)(Farelerde Borrelia nın eradikasyonunu arttırdığı gösterilmiştir)5mcg/kğ
..d.Benicar ( Marshal Protokolü
Oral Antibiyotikler
.1.Tetrasiklinler-Doksisiklin,Minosiklin(Türkiyede yok) 2x2tablet/gün veya Tetrasiklin 500 mg 3-4x2 tablet
..a.İyi doku nüfuzuna sahipler
..b.Borrelia ve Erlichia nın ikisine de etkili
..c.Özellikle minosiklinde belirgin olmak üzere antiinflamatuar özellikleri mevcut
..d.Güneş ışığına duyarlılık artışı ve mideye yan etkileri mevcut. Güneşe fazla çıkılmamalı ve mutlaka tok alınmalı( rennie talcid gibi mide ilaçları ve süt ürünleri ile birlikte alınmamalı, emilimi azalır)
.2.Penisilin grubu antibiyotikler, örneğin Augmentin BİD veya eşdeğerleri oral 1 gram 2 veya 3 kez 1 tablet alınmalı (3
gramın üzerine çıkılmamalı yoksa içerdiği Klavunatın karaciğer üzerine doza bağlı toksik etkisi ortaya çıkabilir)
Amoksisilin grubu penisilin grubu antibiyotikler (Largopen ve eşdeğerleri) 1 gram tbl 3x1 veya 3x2 tablet alınabilir.
Ayrıca Probenesiddenen penisilinlerin böbrekten atılımını azaltıcı ilaç (500 mg lık formu var ve Türkiyede bulunmuyor) günde 3-4 kez alınabilir. Böylece vucutta bu grup antibiyotikler daha yüksek konsantrasyonda daha uzun süre kalır ve etkinlik arttırılmış olur.
.3.Makrolid grubu antibiyotiklerden (Zitromax veeşe değerleri) azitromisin 500-600 mg, klaritromisin (Macrol ve eşdeğerleri)1000-2000 mg/gün veya ( Ketek) Telitromisin 800 mg/gün kullanılabilir.Zitromaxve Klaritromisinin (Macrol ve eşdeğerleri) etkili olabilmesi için hücre içini alkalen yapıcı ve bu antibiyotiklerin mikroorganizmaya ulaşmasını kolaylaştırıcı hydroxyklorokin (Plaquenil 200 mg,2x1,) veya (Pk-Merz tbl 100mg) amantadin 3x1 gün) kullanılmalıdır. Plaquenil kullanırken 6 ayda bir göz dibi muayenesi ve görme alanı testi şarttır. Çünkü düşükte olsa görme üzerine toksiketkisi vardır ve bu ilaç kullanılırken görmesinde bozulma olan ilacı kesmeli ve hemen göz muayenesi yapılmalıdır.Ketek in kalpte iletim zamanını uzatıcı etkisi vardır ve QT aralığını uzatan diğer antibiyotiklerle kombine edilmemelidir. Ayrıca bu grup antibiyotikler kullanırken ayda bir karaciğer fonksiyon testleriyapılmalıdır.
..a.Bu grup antibiyotiklerle penisilin ve sefalosporinler (Cefaks, Cefnet ve eşdeğerleri) ve flagyl veya Tinidazol sıklıkla kombine edilebilir
..b.Cefdinir (Cefnet 300mg ve eşdeğeri) 3x1 veya 2 cijenerasyondan Cefaks(cefuroxim) 500mg 2x2kullanılabilir
..c.Flagyl(metranidazol) 250-500 mg 1 veya 3 kez veya Tinidazol 500 mg 2x1 oral her 1-3 ay içinde 2 hafta kullanılmalı.Borrelia nın kistik formunu öldürür.
-Bu grupte trasiklinlerin etkisini azaltabilir
-Alkolle şiddetli geçimsizliği vardır ve antabuse reaksiyonuna yol açabilir. Kesinlikle alkollü içki ve alkol içeren ilaç bu
ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.
-Potansiyel olarak sinir hücrelerine toksiktir. Beraberinde B vitamini alımı bu yan etkiyi azaltabilir.
-Erişkinler kullanabilir.
.4..Rifampin 300 mg 2x1 oral verilebilir.Hem bartonellaya hem de borrelia ya etkindir.
Benzathine penisilin(Deposilin) 1.2-2.4 milyon unite haftada 1-2 kez kombine edilebilir. Gastrointestinal sisteme yan
etkisi yoktur ve etkinliği intravenöz tedaviye yakın olabilir.
İntravenöz Antibiyotikler
.1..1 yıldan uzun süreli hastalık varsa kullanılabilir
.2..Oral tedaviyi hasta tolere edemiyorsa
.3..Kronik lyme ın başlangıcında ilk 1-3 ay semptomlarda kısmen azalma oluncaya kadar verilebilir sonra oral/intramüsküler tedaviyle devam edilebilir.
.4..Uzun süreli hastalık ve immunsupresyonda uzun süre İV antibiyotik gerekebilir.
.5..Ceftriaxone(Novosef ve eşdeğerleri) sıklıkla 2-4gram/gün haftada 4 gün kullanılır 3 gün ara verilir (Pulse tedavi)
..a.Uzun süreli kullanımda safra koyulaşması ve safra taşı riski vardır ve beraberinde oral Actigall kullanımı bu riski azaltır.
..b.Karaciğer fonksiyon testleri izlenmeli
.6..Cefotaxim(Claforan)
..a.Günde 2 kez 2 gram kullanım gerektirir. Sürekli serum içinde günde 8 grama kadar verilebilir
..b.Karaciğer fonksiyonları izlenmeli
.7..Doxycycline 400 mg gün yavaş infüzyonla verilmeli(İntravenöz formu Türkiyede yok)
..a.Santral venöz kateter gerektirir(yakıcıdır ve çevrevenleri tahrip edebilir)
..b.Gebe ve çocukta kullanılmaz.
.8..Azitromisin 500 mg gün(Türkiyede intravenöz formu yok)
..a.Santal kateter gerektirir.
..b. Sınırlı deneyim vardır.
.9..Ampisilin/Sulbactam (Ampisid 1 gram flakon ve eşdeğerleri).Günde 3 kez 3 gram intravenöz olarak verilebilir.
.10..Timentim( 4 cü kuşak penisilin ve Klavulanat). 3.1 gramİV 6 saatte bir.
.11..Primaxin 500-1000 mg İV 2-3x1 lyme ilave enfeksiyonunda
İlave Enfeksiyon
.1..Kronik lyme da çok yaygın ve nerdeyse universaldir.
.2..Tanı koydurucu testler az güvenli ve sınırlıdır.
.3..İlave enfeksiyonlu hasta daha çok rahatsızdır.
.4..İlave enfeksiyonlu hastanın tedavisi çok daha zordur.
Muhtemel İlave Enfeksiyonlar
.1..Babesia
.2..Bartonella
.3..Erlichia
.4..Mycoplasma
.5..Virüsler, EBV,CMV,HHV6,HHV7
.6..Diğerleri
Antikor testleri yüksek oranda yalancı negatifliğe sahiptir ve lyme tedavisine cevap zayıfsa negatif test sonucuna rağmen ampirik tedavi düşünülmelidir.
Babesia
.1..Bir tür parazittir.(Bir çalışma kronik lyme hastalarının%66 sında Babesia ilave enfeksiyonu olduğunu göstermiştir)
.2..Kenelerde çok farklı türleri bulunur.(13 üzeri)
.3..Tüm çeşitleri kapsayan test yoktur.
.4..Tanı koydurucu testler hassas değildir.
.5..Kronik inatçı enfeksiyon belgelenmiştir.
.6..İnfeksiyon immunsupressiftir.(Bağışıklık sistemini baskılar ve Lyme tedavisinin etkinliğini azaltır.)
Babesia Tedavisi
.1..Lyme ilaçlarını kullanırken tedavi edilebilir.
.2..Lariam 250 mg ( 5 kapsül yükleme dozu yapılır) sonra günde 1 kapsül 1 hafta 5 haftada bir bu tedavi yapılır. Yanında artemisinin(Uzakdoğuda sıtma tedavisinde kullanılan bitkisel bir ilaç) verilir.Ancak Lariam tolerasyonu zor bir ilaçtır. Geçmişte major depresyon atağı geçirmişler ve kalp sorunu olanlar kullanmamalıdır.Diğer babesia tedavilerine dirençli hastalar için son seçenek olarak elde tutulmalıdır.
.3..Atovaquone(Mepron,Wellvone) 750 mg 2x1(yağlı gıdalarla alımı emilimini arttırır, aç alınmamalıdır.), buna ilave olarak (atovaquone)direnç gelişimini engellemek için azitromisin (Azitro ve eşdeğerleri)(bu antibiyotik aç alındığında emilimi artar, tok alınmamalı, yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra veya gece saat kurularak yemek dışı vakittte alınmalıdır) 500-600mg/gün .4-6 ay ve kronik geç evre enfeksiyonda 8-12 ay kullanılmalı.(Atovaquone un çok pahalı olması kullanımında sıkıntı yaratan bir husustur ve bu ilaç Türkiyede bulunmamaktadır, ancak yurtdışından bakanlık onayı olduğu takdirde Türk eczacılar birliği tarafından reçete ve sağlık kurulu raporu ile ücretsiz olarak getittirilebilmektedir. Babesia tedavisinde kullanımı en kolay ilaçtır ve yan etkisi diğer babesia ilaçlarından oldukça azdır. Dr.A.A.Ö)
.4..Flagyl ve Tinidazol da babesia ya kısmen etkili olabilir ve genellikle diğer babesia ilaçlarıyla kombine edilebilir ve onların etkinliğini arttırabilir. Tekli tedavi olarak kullanılmaz.
.5..Artemisinin günde 2 kez 2-3 tablet (aç karnına) faydalı olduğu gösterilmiştir.( Ancak direnç gelişimi olabilir ve ilerleyen zamanda etkinliğini kaybedebilir. Bu madde artemisia bitki extresinin sentetik türevidir. Aslı olan artemisia maddesi çoklu etken madde içerir ve direnç gelişimi daha zordur ve bunun kullanılması bu nedenle daha çok önerilmektedir. Dr.A.A.Ö)
Bartonella
.1..Kedi tırmığı hastalığında görülen bartonella etkeninden farklı türler hastalık yapar ve daha agressif seyreder.
.2..Gastrit ve kızartılar, SSS tutulumu, epilepsi, hassas deri nodülleri ve ağrılı yaralar görülebilir.
.3..Tedaviye dirençli depresyon, panik atak, anksiete gibi psikiatrik belirtilerle kendini gösterebilir.
.4..Testler bartonella tedavisinde ve teşhisinde hassas değildir.
.5..Levaquin(levofloksasin) 750mg gün tek doz( 18 yaş üstü kullanabilir)
.6..Cipro 750 mg 2x1(18 yaş üstü kullanabilir)
.7..Doxy 100mg(monodoks, tetradox) 2x2 (tok)(8 yaş üstünde kullanılabilir)
.8..Zitromax 500-600 mg gün (aç)
.9..Rifampisin(Rifcap, rifocin) 600 mg gün (aç)( diğer bazı ilaçların kan seviyelerini düşürebilir, doğum kontrol haplarını etkisiz hale getirebilir, babesia da kullanılan Mepron un kan seviyesini düşürüp etkisiz değerlere düşmesine yol açabilir, dikkatli olunmalıdır. Dr.A.A.Ö)
(Son yıllarda bartonellada en sık levofloksasin ve psikiatrik belirtili olgularda rifampisin kullanılmaya başlanmıştır.Rifampisin ,zitromax gibi bartonellaya etkin diğer bir antibiyotikle kombine edilmelidir , çünkü tek başına kullanıldığında direnç gelişim riski vardır. Bartonella psikiatrik belirtili olgularda suisid riski taşıyan bir ilave enfeksiyondur. Dr.A.A.Ö)
(Dr. Kent Holtrof'un makalesinden Dr.Ahmet Akif Özbek tarafından çevrilmiştir.)
